CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
……….., ngày…
tháng… năm……..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
DÂN TỘC
Kính
gửi: - Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)……………………..
-
Ông………….. - Chủ tịch UBND xã (phường, thị trấn)……
- Căn cứ Bộ luật dân sự năm 2015;
- Căn cứ Luật hộ tịch năm 2014;
- Căn cứ vào tình hình thực tế bản thân.
Tên tôi là:........................................................... Sinh
ngày:............................
Số CMND/CCCD:…………. Ngày cấp:.............. Nơi
cấp:...............................
Địa chỉ thường trú:...........................................................................................
Hiện tại cư trú tại:............................................................................................
Số điện thoại liên hệ:........................................................................................
Xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Bạn trình bày về hoàn cảnh, lý do bạn làm đơn, đó có thể là
do họ tên của bạn mang tính dân tộc khác với lời khai của bạn nên chủ thể nhận
lời khai có nghi ngờ về dân tộc của bạn, do vậy, bạn cần làm đơn xin xác nhận
dân tộc của chủ thể có thẩm quyền để nộp cho chủ thể này chứng minh lời khai của
bạn là đúng sự thật khách quan).
Vì những lý do sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Phần này các bạn trình bày lý do dùng để thuyết phục chủ thể
có thẩm quyền rằng, yêu cầu xác nhận mà bạn đưa ra là hợp lý, hợp pháp).
Tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan xem xét trường hợp
trên của tôi và xác nhận tôi là người dân tộc………....................................................................................
Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là
đúng sự thật, và xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những
thông tin này. Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Xác nhận của UBND………. |
Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |