CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
……….., ngày…
tháng… năm……..
ĐƠN XIN RA VIỆN
SỚM
Kính gửi: Ban Giám đốc Bệnh viện…………..
- Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
- Căn cứ vào nhu cầu của bản thân.
Tên tôi là:.........................................................................................................
Sinh ngày:........................................................................................................
Số CMND/CCCD:………………. Ngày cấp:………….. Nơi cấp:.....................
Địa chỉ thường trú:...........................................................................................
Chỗ ở hiện nay:................................................................................................
Điện thoại liên hệ:............................................................................................
Tôi xin trình bày với Quý bệnh viện sự việc như sau:
Tôi là……………..(tư cách của bạn trong việc làm đơn, như, bố/mẹ
của:
Bệnh nhân:.................................................................. Sinh
năm:...................
Số CMND/CCCD:………………. Ngày cấp:………….. Nơi cấp:.....................
Hiện đang được điều trị tại phòng bệnh số:.................... Khoa:.........................
Ngày nhập viện:...............................................................................................
Ngày xuất viện dự kiến (nếu có):.......................................................................
Tuy nhiên, do...................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình bày hoàn cảnh và lý do dẫn đến việc bạn làm đơn xin
ra viện sớm, ví dụ như hoàn cảnh kinh tế gia đình khó khăn, neo người,….)
Nên tôi làm đơn này đề nghị Quý bệnh viện xem xét và tổ chức
cho bệnh nhân………………..đang điều trị tại………………….ra viện sớm. Cụ thể là vào
ngày…/…/……….
Tôi và gia đình xin hứa, nếu Quý bệnh viện chấp nhận đề nghị
này của tôi, chúng tôi sẽ
(cam đoan về việc tiếp tục chăm sóc/ tiếp tục điều trị tại bệnh
viện cho bệnh nhân nếu có chuyển biến khác thường)
Tôi xin cam đoan những thông tin tôi đã nêu trên là đúng sự
thật.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)