CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……….,
ngày…. tháng…. năm…….
ĐƠN XIN NGHỈ DƯỠNG
THAI
(V/v: Đề nghị nghỉ dưỡng thai do………………)
Kính gửi: – Công ty……………….
– Ban Giám đốc công ty……………..
– Ông……………… – (Tổng) Giám đốc công ty……………..
(Hoặc những chủ thể có thẩm quyền
khác trong từng trường hợp cụ thể)
– Căn cứ Bộ luật lao động năm 2012;
– Căn cứ Luật bảo hiểm xã hội năm 2014;
– Căn cứ Nghị định 15/2015/NĐ-CP quy định chi tiết
một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc;
– Căn cứ…;
– Căn cứ tình hình thực tế của bản thân.
Tên
tôi
là:……………………………
Sinh ngày…. tháng…… năm……………
Giấy
CMND/thẻ CCCD số:…………………… Ngày cấp:…./…./….. Nơi cấp (tỉnh, TP):…………….
Địa
chỉ thường trú:…………………………………………………………………….
Chỗ
ở hiện nay ………………………………………………………………………….
Điện
thoại liên hệ: …………………………
Xin
trình bày sự việc như sau:
Tôi
là:……………… (tư cách đưa ra đề nghị nghỉ dưỡng thai, ví dụ: là người lao động nữ
của Quý công ty theo Hợp đồng lao động số…………… ngày…/…./……..
Hiện
đang làm việc tại: Phòng/Ban……………………… Văn Phòng/Chi nhánh/Trụ sở công ty
Chức
vụ:…………………………
Sổ
bảo hiểm xã hội số:………………….
……………………………………………………
……………………………………………………
(Bạn
trình bày cụ thể lý do, hoàn cảnh dẫn đến việc bạn làm đơn xin nghỉ dưỡng thai,
đó có thể là do chỉ định của bác sĩ, do nhu cầu của bản thân bạn (khi được
người sử dụng lao động đồng ý),…)
Căn
cứ điểm… Khoản…. Điều….. Bộ luật/Luật/Nghị định/Thông tư…………
quy định:
“…” (bạn trích căn cứ
pháp luật chứng minh trong trường hợp của bạn, bạn là đối tượng được hưởng chế
độ nghỉ dưỡng thai )
Do
vậy, tôi làm đơn này để đề nghị Ông/Bà/ Quý công ty xem xét và chấp nhận cho
tôi được nghỉ dưỡng thai từ ngày…./…../……..
Sau
khi kết thúc thời gian này, tôi xin hứa sẽ…………….. (đưa ra lời hứa của bạn với
chủ thể giải quyết, nếu có)
Tôi
xin cam đoan với Ông/Bà/Quý công ty những thông tin trên hoàn toàn đúng sự
thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm. Kính mong Ông/Bà/Quý công ty xem xét và
chấp nhận đề nghị trên của tôi.
Kèm
theo đơn này, tôi xin gửi tới Ông/Bà/Quý công ty:
1./……
2./……………..
(bạn liệt kê số lượng, tình trạng các văn bản, tài liệu, chứng cứ mà bạn gửi
kèm, như …. Bản….Giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có
thẩm quyền về việc lao động nữ phải nghỉ việc để dưỡng thai,…)
Tôi
xin trân trọng cảm ơn!
Người làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)