CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
………., ngày…
tháng… năm…….
ĐƠN XIN ĐỔ ĐẤT
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường……………
Tôi là:................................................................. Sinh
ngày:............................
Số CMND:……………… Ngày cấp:.................. Nơi
cấp:...............................
HKTT:.............................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:................................................................................................
Tôi xin trình bày với Quý cơ quan một việc như sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Ví dụ: Ngày… tháng… năm……., gia đình tôi thực hiện xây dựng
cải tạo nhà cửa có xin giấy phép và thông báo tới chính quyền địa phương. Trong
quá trình thi công phát sinh nhiều gạch đá vỡ thừa dù đã tận dụng những phần có
thể sử dụng nhưng vẫn còn tồn lại rất nhiều đất đá vụn vặt. Phần đất đá này có
thể dùng để lấp………………………………tại……………………..trên địa bàn).
Do đó, tôi làm đơn này, xin Quý cơ quan cho phép cho tôi được
đổ đất tại vị trí……………………………………………..
Tôi cam đoan sẽ thực hiện san lấp và đảm bảo an toàn trong
quá trình vận chuyển. Kính mong Quý cơ quan xem xét, chấp thuận.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)