CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
Hà Nội, ngày… tháng… năm……..
ĐƠN TỪ CHỐI NHẬN THƯỞNG
Kính
gửi:..........................................................................................................
Tôi
tên:....................................................... Sinh
ngày:....................................
Số
CMND/CCCD:……………. Ngày cấp:………….. Nơi cấp:.........................
Địa
chỉ thường trú:...........................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:................................................................................................
Tôi
là người nhận thưởng trong cuộc thi:...........................................................
........................................................................................................................
Phần
thưởng của tôi là:.....................................................................................
........................................................................................................................
Nay
tôi tự nguyện từ chối nhận giải thưởng nêu trên mà tôi được hưởng.
Tôi
xin xác nhận mọi thông tin nhân thân của tôi nêu trên là đúng sự thật và việc từ
chối nhận thưởng trên là hoàn toàn tự nguyện.
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)