CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
……….., ngày…
tháng… năm…….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ RÚT
TOÀN BỘ TIỀN BẢO HIỂM
(V/v: rút lương
hưu của những tháng chưa nhận)
- Căn cứ vào
nhu cầu của bản thân.
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận/huyện……………
Họ và tên:………………………….Sinh ngày:…………. Giới tính:..................
Số sổ BHXH/Số định danh:..............................................................................
Số CMND/CCCD:………………… Ngày cấp:…………. Nơi cấp:...................
Số điện thoại:...................................................................................................
Địa chỉ liên hệ:.................................................................................................
Họ và tên người được ủy quyền:………………………… Sinh ngày:.................
Giới tính:.........................................................................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Ví dụ: Tôi đã được hưởng lương hưu hàng tháng từ tháng…
năm…….. đến nay. Tuy nhiên, trong các tháng…………….., do sức khỏe suy giảm hơn
trước, việc đi lại của tôi trở nên khó khăn nên tôi không thể đến địa điểm chi
trả và lĩnh lương hưu.
Vì vậy, nay tôi làm đơn này, đề nghị Quý cơ quan xem xét và
giải quyết để tôi được rút số lương hưu trong các tháng………….mà tôi chưa được nhận.
Rất mong Quý cơ quan sớm giải quyết cho tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)