ỦY BAN NHÂN DÂN …………………… Số:…/UBND-GBT |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …………, ngày… tháng… năm…….. |
GIẤY BÁO TỬ
Họ tên người báo tử:........................................................... Sinh
năm:..............
Quan hệ với người chết:....................................................................................
Họ tên người chết:.............................................................. Giới
tính:..............
Ngày, tháng, năm sinh:.....................................................................................
Dân tộc:………………………. Quốc tịch:........................................................
Nơi thường trú/tạm trú:....................................................................................
Đã chết vào lúc……giờ…..phút, ngày… tháng… năm………
Nơi chết:..........................................................................................................
Nguyên nhân chết:...........................................................................................
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
(Ký tên, đóng dấu)