CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
BẢN TƯỜNG TRÌNH
TAI NẠN
Hôm nay, vào hồi…..giờ….ngày…
tháng… năm………
Tại:..................................................................................................................
Chúng tôi gồm có:
1/…………………… Chức vụ:........................................................................
2/…………………… Chức vụ:........................................................................
3/…………………… Chức vụ:........................................................................
Cùng lập biên bản về vụ tai nạn:
Ngày, giờ xảy ra tai nạn:...................................................................................
Nơi xảy ra tai nạn:............................................................................................
Diễn biến vụ tai nạn (nêu chi tiết):.....................................................................
........................................................................................................................
Nêu nguyên nhân vụ tai nạn (nêu chi tiết):.........................................................
........................................................................................................................
Hậu quả:..........................................................................................................
........................................................................................................................
Những người chứng kiến vụ tai nạn (nếu có):
1/ Người thứ 1:.................................................................................................
2/ Người thứ 2:.................................................................................................
Cam đoan: Chúng tôi cam đoan những thông tin kê khai trên là
đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của những thông
tin này.
Bản tường trình này được lập xong vào hồi…..giờ……., ngày…
tháng… năm...
tại....................................................................................................................
|
XÁC NHẬN (Chữ ký và dấu
của đơn vị tham gia bảo hiểm/ cơ quan chủ quản hoặc chính quyền, công an nơi
xảy ra tai nạn/ người làm chứng) |
NGƯỜI LẬP (Ký và ghi rõ họ tên) |