CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG
Hôm nay, vào hồi…..giờ…
ngày… tháng… năm…..
Tại:................................................................................................................
Chúng tôi gồm có:
1…………………………… Chức vụ:......................................................
2…………………………… Chức vụ:......................................................
3…………………………… Chức vụ:......................................................
Cùng lập biên bản về
vụ tai nạn lao động:
Của Ông/Bà:..................................................................................................
Địa chỉ thường trú:.........................................................................................
Ngày xảy ra tai nạn:.......................................................................................
Diễn biến vụ tai nạn
(nêu sơ bộ):.....................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Nguyên nhân vụ tai nạn
lao động (nêu chi tiết):
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Hậu quả:........................................................................................................
......................................................................................................................
Những người chứng kiến
vụ tai nạn lao động (nếu có):
1. Người thứ 1:...............................................................................................
2. Người thứ 2:...............................................................................................
Cam đoan: Chúng tôi cam đoan những kê khai trên là đúng sự thật và
hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin.
Bản tường trình được
lập xong vào hồi………giờ……….., ngày… tháng… năm…..
Người lập
(Ký và ghi rõ họ tên)