CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
…………, ngày…
tháng… năm……..
BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM
Kính gửi: Ban Giám hiệu Trường…………………..
Tôi tên là:.................................................... Sinh
ngày:....................................
Quê quán:........................................................................................................
Hiện đang công tác tại:.....................................................................................
đã làm việc từ ngày…/…/………….
Trình độ:..........................................................................................................
Công việc được phân công:...............................................................................
Mức lương hiện hưởng: Mã số ngạch:…………, hệ số:………, hưởng từ...........
Tôi đã phạm các sai lầm, khuyết điểm sau đây:.................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Ghi rõ từng khuyết điểm, những khuyết điểm này đã gây tác hại
cho Tổ, Khoa….nhà trường, địa phương như thế nào? Ghi cụ thể).
Tôi đã được phổ biến về điều lệ về kỷ luật lao động của cơ
quan và các quy định của Trường, tôi nhận thấy:...................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Ghi rõ sai lầm, khuyết điểm, xin chịu hình thức kỷ luật,
ghi rõ 1 trong 4 hình thức kỷ luật hoặc chưa đến mức bị kỷ luật thì cũng cần
ghi rõ).
Tôi xin hứa từ nay về sau sẽ quyết tâm sửa chữa những sai lầm,
khuyết điểm và không tái phạm.
Người làm kiểm điểm
(Ký và ghi rõ họ tên)