CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM
Kính gửi: - Ban Giám hiệu trường………………………..
- Giáo viên chủ nhiệm lớp……………………...
Em
tên là:………………………………… Học sinh lớp:...................................
Địa
chỉ:............................................................................................................
Họ
tên cha:.............................................. Số
điện thoại:...................................
Họ
tên mẹ:............................................... Số
điện thoại:...................................
Vi
phạm nội quy vào ngày… tháng… năm……. Vi phạm lần thứ:.....................
Nội
dung vi phạm: Vào tiết Ngữ Văn của cô giáo………….., do tối hôm trước thức khuya
nên em đã ngủ gật trong lớp làm ảnh hưởng tới các bạn và cô giáo bộ môn Ngữ
Văn.
Em
nhận thấy việc làm của em là sai trái. Em xin hứa sẽ không tái phạm, nếu tái phạm
sẽ bị xử lý kỷ luật ở mức độ cao hơn.
………….., ngày…
tháng… năm…….
Học sinh
(Ký và ghi rõ họ tên)